viernes, 5 de diciembre de 2008

COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS POST-INFARTO DE MIOCARDIO EN LA REGION SURCOLOMBIANA PERIODO A-B 2006

Giraldo Sotelo, Leonardo; Vergara Zea, Mario Hernán; Lasso Torres, Diego Alejandro
2007

Abstract
El infarto de miocardio es una patología de gran interés al representar altas tasas de incidencia, por tanto resulta fundamental poder identificar cualquier factor de riesgo potencialmente modificable, que pueda incidir en la frecuente presentación de esta patología. Particularmente el infarto de miocardio que designa la necrosis miocardica aguda, originada por isquemia, secundaria a la oclusión de una arteria coronaria que es provocada por diversos fenómenos. El dato fundamental es la elevación de la concentración de enzimas plasmáticas, mas frecuentemente: la creatinfosfoquinasa (CPK), la transaminasa glutámico oxaloacética (TGO) y la deshidrogenasa láctica (DHL). En este trabajo se plantea un estudio descriptivo, enfocado a la identificación de características de la población, y retrospectivo describiendo factores de riesgo en los pacientes atendidos por el servicio de urgencias, valorados por medicina interna, específicamente en las dependencias de cardiología en el hospital universitario “Hernando Moncaleano Perdomo” de Neiva. Los resultados se analizaron 4 subvariables: género, edad, lugar de procedencia y de residencia

Abstract
The myocardial infarction is pathology of great interest to represent high rates of incidence, therefore it is essential to identify any potentially modifiable risk factor, which may affect the frequent presentation of this pathology. Particularly myocardial infarction with an acute myocardial necrosis, caused by ischemia secondary to the blockage of a coronary artery that is caused by various phenomenons. The main fact is raising the plasma concentration of enzymes, most frequently: the creatine (KPC), glutamic oxaloacetic transaminase (TGO) and lactic dehydrogenase (DHL). This document presents a descriptive study, focused on identifying characteristics of the population, and retrospective describing risk factors in patients treated by emergency services, valued by internal medicine, specifically in the cardiology unit at the university hospital "Hernando Moncaleano Perdomo" from Neiva. The results were analyzed in 4 subvariables: gender, age, place of origin and of residence.

Keywords: Infarto, riesgos, cardiología

Objetivo general
Describir las características generales del IMA, analizar la repercusión de los factores de riesgo, la frecuencia en ambos sexos y el grado de mortalidad. Todo esto por medio del análisis de la información de las HC aprobadas en el estudio; recopilada en nuestra base de datos con el fin de poder hacer asociaciones entre las diferentes variables y por medio de hipótesis operacionales tratar de determinar el por que se complica el infarto agudo de miocardio en la región Surcolombiana en el año 2006



Introducción
El infarto de miocardio es una patología de gran interés al representar altas tasas de incidencia con las consecuentes implicaciones en la calidad de vida de millones de habitantes. Actualmente reconocemos que la lesión de la célula endotelial es el estimulo principal para el desarrollo de placas ateroscleróticas que a su vez son las causantes primarias de procesos de trombosis local; base para la presentación clínica de los síndromes coronarios agudos y consecuentes infartos de miocardio.

En general la función endotelial es resultado de un equilibrio entre los factores protectores de la célula y los factores de riesgo vasculares. Los factores de riesgo de procesos inflamatorios agudos o crónicos induce la disfunción endotelial, lesión de la célula y un ambiente pro inflamatorio que da por resultado la prevalecía de los factores de riesgo vasculares

Interesados en describir los factores de riesgo mayores e independientes para la enfermedad coronaria, tomando como aspectos generales describir los síntomas y los antecedentes cardiovasculares, además de la presencia de factores asociados. Se inicia con una descripción de los antecedentes del problema, resaltando la importancia de la enfermedad coronaria


Justificación
Teniendo en cuenta la gran prevalecía de las enfermedades cardiovasculares en el mundo, Colombia incluida y su gran impacto en la vida y la salud humana, podemos imaginar lo fundamental que resulta poder identificar cualquier factor de riesgo potencialmente modificable o al menos controlable, que pueda incidir en la frecuente presentación de esta patología. Por tanto el desarrollo de medidas preventivas seria una conducta racional que salvaría vidas, disminuiría la morbilidad asociada y ahorraría recursos económicos

Marco teórico

Infarto de miocardio
Actualmente en Colombia estudios revelan que dentro de las afecciones mas frecuentes, se encuentran las relacionadas con el sistema cardiovascular. Particularmente el infarto de miocardio que designa la necrosis miocardica aguda, originada por isquemia, secundaria a la oclusión de una arteria coronaria que es provocada por diversos fenómenos, desencadenando una función metabólica con alteración de la contractibilidad y la relajación ventricular.
Durante muchos años fue un diagnostico poco frecuente, pero tras la introducción de la electrocardiografía clínica, llego a convertirse en una de las principales causas de muerte. Su incidencia varía ampliamente de unas comunidades a otras según el desarrollo de sus capacidades genéticas y adquiridas.
Se trata de una manifestación inicial de la enfermedad de la mitad de los pacientes, siendo una afección letal, cuya mortalidad en la fase aguda se estima entre un 20-50%

Factores de riesgo clásicos independientes

Hipertensión arterial
Tabaquismo
Hiperlipidemias
Colesterol total elevado
Colesterol LDL elevado
Colesterol HDL elevado
Diabetes mellitus
Edad avanzada (hombres > 45 y mujeres > de 55 años)

Factores de riesgo clásicos asociados

Obesidad (índice de masa corporal > 30)
Obesidad abdominal
Sedentarismo
Historia familiar de IAM


Anatomía patológica
Los cambios histológicos tras la isquemia aguda, comienzan a producir aéreas microscópicas de necrosis en el subendocardio, que consisten en ondulaciones de las fibras musculares; dentro de los 30-60 min. Posteriores a la falta de sangre en la región. Después de las primeras tres horas posteriores a la oclusión coronaria comienzan a aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared de la región isquémica. A las 6 horas se observa edema, deposito de grasa y extravasación de hematíes. A las 24 horas hay fragmentación y hialinización de fibras musculares con perdida de su estriación normal y eosinofilia.

En aquellos infartos en los cuales se produce perfusión miocardica aparece una necrosis consistente en bandas eosinofilas transversales producida por hipercontraccion de las miofibrillas. A la vez es acompañado por una reacción inflamatoria con infiltrado leucocitario que puede persistir hasta dos semanas. Al comienzo de la segunda semana es invadido por capilares sanguíneos y tejido conjuntivo. La producción de colágeno convierte el tejido en una cicatriz fibrosa de 6-8 semanas. El infarto provoca cambios en la estructura llamados remodelados ventriculares dentro de los que se destacan la expansión de la zona necrótica, hipertrofia y dilatación de la zona normal

El infarto puede abarcar todo el espesor de la pare denominándose transmural y cuando el infarto se limita al tercio o a la mitad interna de la pared se conoce como infarto subendocardico o no transmural, este es consecuencia a de una oclusión incompleta de la arteria coronaria, sea porque fue recanalizada mediante trombolisis o angioplastia dentro de las primeras horas de evolución del infarto, este tiene buena evolución durante la fase agua porque no se complica con la insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico, ni rupturas; sin embargo, dejado a su evolución natural, tardíamente es causa de re infarto de miocardio, angina inestable o muerte súbita.

Fisiopatología
La ruptura de la placa es probablemente la circunstancia que provoca el infarto al exponer el colágeno subendotelial a las plaquetas y provocar su activación, la agregación y liberación de sustancias vaso-activas como el tromboxano induce el espasmo y contribuye a la oclusión del vaso. Todo esto en definitiva es lo que ocasiona el trombo.
Una vez producida la oclusión coronaria, la zona de miocardio irrigada por la arteria afectada queda isquémica; debido en parte a la presencia de colaterales que permiten cierto flujo de sangre, la necrosis no se establece de forma inmediata sino progresiva, desde el subendocardio hacia el epicardio.

Por tanto la necrosis es un fenómeno dinámico y su extensión dependerá fundamentalmente de la masa ventricular irrigada por la arteria ocluida, de la existencia de colaterales, de la presencia de lesiones obstructivas en las arterias de las que parten dichas colaterales, de la posibilidad de una reperfusión miocárdica precoz por lisis espontanea o terapéutica del trombo y, en mucho menor grado, de las demandas de oxigeno de musculo isquémico

Cuadro clínico y diagnostico
El síntoma característico es el dolor retroesternal (85% de los casos) que generalmente se acompaña de reacción adrenérgica o vagal. La reacción adrenérgica se debe a la liberación de catecolaminas en respuesta a la agresión aguda. La reacción vagal se debe a la alteración de Acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmática. En más de la mitad de los casos de infarto agudo de miocardio no existen síntomas premonitorios, y menos del 30% de los pacientes refieren angina previa.

Diagnostico diferencial
Si bien el dolor de infarto permite el diagnostico en una gran proporción de los casos, con frecuencia se confunde con otras entidades clínicas, por lo que es necesaria la diferenciación clínica de los dolores torácicos que pueden presentarse a confusión y entre ellos sobresalen:

Ø Pericarditis aguda
Ø Disección de la aorta
Ø Reflujo gastroesofágico
Ø Espasmo esofágico difuso
Ø Embolia pulmonar

En el 15% de los casos el infarto miocárdico ocurre sin que el paciente sufre dolor, lo que es mas frecuente en diabéticos o ancianos y en estos casos el infarto puede manifestarse por signos de bajo gasto cardiaco, por insuficiencia cardiaca o por muerte súbita

Electrocardiograma
Permite hacer el diagnostico de infarto agudo de miocardio en la inmensa mayoría de los casos, signo de la necrosis mesocardia es la aparición de ondas Q anormales. Durante las primeras horas de evolución del infarto, el hallazgo más importante es la elevación del segmento ST en la fase aguda de la evolución de un infarto en los días siguientes aparecen las ondas Q de necrosis, disminuye la lesión subepicárdica y aparece isquemia subepicárdica en el curso de las primeras semanas.

Pruebas de laboratorio
El dato fundamental es la elevación de la concentración de enzimas plasmáticas y las mas frecuentemente estudiadas son: la creatinfosfoquinasa (CPK), la transaminasa glutámico oxaloacética (TGO) y la deshidrogenasa láctica (DHL). La enzima que se eleva más tempranamente es la CPK; lo hace en las primeras 8 horas alcanzando su máximo de 24 horas y regresando a sus cifras normales en 2 o 3 días. La medición de la fracción mesocardia (MB) de la PC, es mas útil pues casi siempre se eleva en los casos de infarto miocárdico. La TGO se eleva a las 8 o 12 horas alcanzando su máximo a las 24-48 horas y se normaliza a cifras normales entre 3 y 5 días. La DHL se eleva en el suero a las 24 o 48 horas alcanzando su máximo a los 4 o 6 días descendiendo a cifras normales en 1 o 2 semanas después del infarto

Enfermedad coronaria
La causa mas frecuente de infarto de miocardio se debe a enfermedad de las arterias coronarias, que es el resultado de un complejo proceso denominado arterioesclerosis.

Implicación genética
Mediante estudios de asociación a nivel genómico y otros estudios se empieza a conocer algunas características genéticas que podrían ser importantes en esta patología. Aunque estos estudios son diferentes en cuanto a los grupos étnicos estudiados y a otras variables, se ha detectado que los genes ALOX5AP y LTA4, ambos participantes de la síntesis de leucotrienos, parecen estar involucrados en la predisposición a la enfermedad coronaria aterosclerótica y el infarto de miocardio

Posibles complicaciones del infarto agudo de miocardio (IAM)

Ø Trastornos del ritmo
Ø Complicaciones mecánicas
Ø Insuficiencia cardiaca
Ø Pericarditis Post- IAM
Ø Complicaciones tromboembolicas
Ø Complicaciones isquémicas

Complicaciones intrahospitalarias mas frecuentes

Ø Angina inestable post-infarto
Ø Fibrilación ventricular
Ø Asistolia ventricular
Ø Disociación electromecánica
Ø Hipotensión arterial
Ø Hipertermia
Ø Taquipnea
Ø Ruptura cardiaca de la pared libre
Ø Ruptura del tabique interventricular
Ø Ruptura de músculos papilares
Ø Aneurisma ventricular
Ø Choque carcinogénico
Ø Episodios tromboembolicos
Ø Pericarditis
Ø Sindrome de Dressler

Muchas de estas complicaciones están interrelacionadas de forma que la insuficiencia cardiaca puede ser la manifestación de una complicación mecánica o de isquemia residual significativa y no solo de la existencia de daño miocárdico extenso

Diseño metodológico

Tipo de estudio
Se plantea un estudio descriptivo, enfocado básicamente a la identificación de una serie de características de la población estudiada, y retrospectivo describiendo los mencionados factores de riesgo que ya han ocurrido en los pacientes que presentaron la enfermedad. Esto se hizo a través de la revisión de una serie de HC de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del hospital universitario de Neiva con diagnostico de IAM en periodo 2006, para indagar acerca de los factores de riesgo asociados a esta enfermedad y tratar de encontrar posibles complicaciones


Lugar
El área de estudio se localizo en el departamento del Huila con pacientes atendidos por el servicio de urgencias, valorados por medicina interna, específicamente en las dependencias de cardiología en el hospital universitario “Hernando Moncaleano Perdomo” de Neiva (HUN), hospital general de tercer nivel de complejidad, que atiende a pacientes de todas las edades y niveles socioeconómicos, `provenientes de todo el departamento del Huila y varias regiones del sur de Colombia

Materiales
Historias clínicas en el Hospital Hernando Moncaleano Perdomo, Computadores y Libros

Resultados
En este trabajo se incluyen 50 HC que cumplieron los criterios de inclusión del estudio y que voluntariamente aceptan ser parte del mismo, a través del suministro de información registrada según el instrumento de recolección de datos. El primer objetivo de este estudio consistió en realizar la caracterización epidemiológica de los pacientes. Se analizaron 4 subvariables: género, edad, lugar de procedencia y lugar de residencia.

Conclusiones

La causa de la oclusión coronaria total, en la mayoría de los casos, es debida a la trombosis consecutiva a la fractura de una placa de ateroma intracoronaria independientemente del grado de obstrucción que causaba antes de su ruptura.

El infarto del miocardio también puede ocurrir cuando existe una obstrucción significativa de una arteria coronaria por una placa de ateroma y los cambios de tono normales de la arteria pueden ocluirla completamente, con o sin ruptura de la placa.

Otros de los riesgos son la edad, ciertos hábitos modificables como el tabaquismo, consumo excesivo de bebidas alcohólicas, la obesidad y niveles altos de estrés también contribuyen significativamente a un mayor riesgo de tener un infarto

El infarto agudo del miocardio es raro en pacientes adolescentes y adultos jóvenes. La fisiopatología de estos infartos es variada y en su mayoría no se asocia a la ruptura de placas ateroscleróticas excepto en aquellos casos con hiperlipidemia familiar


Publicado por Deisy Brigitte Collazos Perdomo
COD. 2007269351

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